设计提供更安全初级卫生保健服务 建立完善医疗质量管理长效机制

　　制度创新保障患者安全

　　●　全球每年因用药失误所造成的额外花费高达400亿美元，由医疗服务所导致的院内感染、不安全的外科手术和并发症、误诊，以及医源性辐射等都是影响患者安全的主要因素，每年导致500多万人死亡。保障患者安全已成为一个严肃的公共卫生问题

　　●　为避免患者在医疗过程中受到伤害，国家层面要设计和提供更安全的初级卫生保健服务。按照预防为主、系统优化、全员参与、持续改进的原则，不断提高医疗机构患者安全管理水平，通过不断改进医疗实践和医疗政策，解决初级卫生保健中存在的缺陷，以防止患者受到伤害

　　●　我国医疗安全不良事件报告制度存在已久，但是还存在医生报告的积极性不高、报告质量不高等问题。对于医疗安全不良事件的报告，一定要坚持不惩罚原则，鼓励医务人员主动上报不良事件

　　□　本报记者 　杜 晓

　　□　本报实习生 景千姿

　　2019年9月17日是首个“世界患者安全日”。世界卫生组织发布通报指出，任何人都不应在医疗过程中受到伤害，但事实上中低收入国家每年有1.34亿起因不安全医疗所导致的患者伤害事件，共计造成260万人死亡；经合组织国家住院支出中有15%可归咎于患者安全事故；有五分之二的患者在初级医疗和门诊环境中受到伤害，其中80%的伤害事件均可避免。

　　国家卫健委将本次世界患者安全日的活动口号定为“人人参与患者安全”，旨在动员医院各个岗位的工作人员、患者及其家属、社会各界共同关注患者安全，人人参与患者安全，由点到面、形成合力，共同编织一个紧密的安全网，提升医院安全水平，保障患者健康权益。

　　据了解，全球每年因用药失误所造成的额外花费高达400亿美元，占到全球卫生支出的近1%。此外，由医疗服务所导致的院内感染、不安全的外科手术和并发症、误诊，以及医源性辐射等都是影响患者安全的主要因素，每年导致500多万人死亡。保障患者安全已成为一个严肃的公共卫生问题。

　　患者安全问题突出

　　医疗监管下沉基层

　　近日，发生在江西萍乡的一起医疗事故引起了社会各界关注。

　　据萍乡市卫健委微信公众号消息，有关网传“萍乡汉和医院将保胎药错发成避孕药”的视频及文字，萍乡市卫健委高度重视，要求相关部门依法严肃查处，现将初步调查情况通报如下：

　　患者朱某某因怀孕保胎，于8月29日在萍乡汉和医院就诊，该院药房将医生开具的地屈孕酮片错发成屈螺酮炔雌醇片给患者服用。患者发现药物错误后，于9月6日上午电话向萍乡市卫生计生综合监督执法局投诉，市卫生计生综合监督执法局高度重视，立即于9月6日下午组成调查组赴医院进行调查，并于9月9日依法予以立案查处。

　　目前，事件具体情况正在进一步调查处理之中，涉违法违规情形将依法严肃处理，后续处理情况将及时向社会公布。

　　世卫组织2019年发布的数据显示，全世界平均每10名病人中就有4名在初级保健和门诊保健期间受到伤害。

　　北京中医药大学法律系副教授邓勇告诉《法制日报》记者，在各级卫生保健服务中，实施系统性的改变和措施是改善患者安全的关键。在认识到初级卫生保健中可利用的信息资源匮乏的状况后，世卫组织专门成立了一个“更安全的初级卫生保健专家工作组”，确定需要进一步研究的优先领域，并编制了一系列重要的学习专著，这也是值得我国借鉴的做法。

　　邓勇认为，为避免患者在医疗过程中受到伤害，国家层面要设计和提供更安全的初级卫生保健服务。按照预防为主、系统优化、全员参与、持续改进的原则，大力推进患者安全管理工作，不断提高医疗机构患者安全管理水平，通过不断改进医疗实践和医疗政策，解决初级卫生保健中存在的缺陷，以防止患者受到伤害。

　　“对于初级卫生保健人员而言，目前还存在总体数量不足、水平层次不一，专业水平整体不高等问题，应规范医学教育资源中初级卫生保健人员培养机制，多让初级卫生保健人员参与系统培训，提升安全技能。”邓勇说。

　　邓勇认为，医疗过程中发生错误，除人为因素所致外，主要是不科学的操作和流程引起的，应当通过不断完善管理制度和流程，从整体层面避免出现患者安全不良事件。此外，还要注意加强医疗实践中的组织形式，改进团队合作和交流方式，合理分配初级卫生保健医师的工作量。”邓勇说。

　　北京大学卫生法学教授王岳认为，对于医疗安全的监管工作应该进一步下移，主要监管目标不应该是三甲医院，而应该是初级保健机构和基层医疗卫生机构。三甲医院的质量控制应该更多去行政化，在内部管理上更多遵循职业精神，这样三甲医院的专家就能在医疗实践中去执行高于政府标准的行业标准。而作为医疗专业水平相对较低的基层医疗机构，应该成为政府监管的重点对象，要对其制定严格的医疗质量控制标准。

　　“医改的方向就是让病人到基层就诊，让医疗机构更好服务于基层。只有基层的医疗水平和医疗质量不断得到提高，这个目标才能真正实现。”王岳说。

　　加强医疗质量管理

　　制度创新才是关键

　　据国家卫健委医政医管局副局长周长强介绍，多年来国家卫健委出台了多项政策文件，建立并完善了医疗质量管理的长效机制，不断完善临床诊疗相关规范标准体系，明确了在诊疗活动中医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度，对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用。同时，国家卫健委将患者安全管理融入医疗管理的各个环节，通过完善顶层设计更好地保障患者安全。

　　2005年7月，卫生部医政司委托卫生部医院管理研究所组织实施医疗质量指标体系构建。此后，《医疗质量管理办法》在2016年11月1日起施行。2018年，国家卫健委印发《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》，专门就患者安全工作作出部署，明确提出五项主要任务和十项工作举措。最新的《患者安全目标》于2019年5月底正式发布，其中新增了“提升管路安全”，此外，“加强电子病历系统安全管理”也首次单独纳入安全目标。

　　“但是有些问题依然存在。”邓勇认为，目前医疗质量评价指标缺少顶层设计，还没有形成统一的质量管理指标体系，在医疗质量评审中多参照《三级综合医院评审标准(2011年版)》，对指标不作区分也使得不同等级的医院指标各有不同。

　　“除此之外，职责划分不清晰也是目前医疗质量提升的一大阻力。在各个医院不同的质量管理架构下，质量管理部门承担的责任大致雷同，没有清晰的职责划分，与《医疗质量管理办法》中规定的医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门及其职责范围不符。”邓勇说。

　　王岳认为，我国已经出台了很多关于患者安全的管理举措，国家卫健委颁布了18项医疗安全核心制度，但是客观来说医疗质量管理还是存在一些不足之处。目前有些医疗机构其经营模式更多还是考虑追求经济效益，相应地在安全管理方面就可能会打折扣。最明显的一个表现就是有的三甲医院人满为患，看病的人太多，这种情况下医疗质量可能会出现下滑。

　　“医疗质量和安全水平管理还存在一个比较明显的问题，就是缺乏制度上的创新能力。”王岳说。

　　据王岳介绍，20世纪50年代，兰州军区总医院有一位护士长叫黎秀芳，她是中国军队首位国际南丁格尔奖的获得者。她提出的“三级护理”理论和“三查七对”护理制度，奠定了中国现代科学护理的基础，所谓的三查七对制度，其中“三查”指的是：在服药、治疗、注射的前、中、后，进行认真的查对；“七对”是：对床号、姓名、年龄、剂量、浓度、时间和用法。这项制度沿用至今，大幅度地减少了护理环节的用药差错率。

　　“现在缺少的就是这种从医疗目标到执行过程的创新能力，制度创新是亟待解决的一大问题。最近发布的《患者安全目标》是对医疗行业的重要提醒，但这些安全目标带有重叠性，这就说明以前的老问题并没有完全解决，实际上也是创新能力不够的某种反映。”王岳说。

　　不良事件及时报告

　　避免再犯相同错误

　　周长强在新闻发布会上介绍说，从患者安全的角度，医政医管局和医管中心2017年共同建立了患者安全不良事件的主动学习和报告系统，目的是非惩罚性的报告。大家从错误中学习，沟通和交流一些教训、经验。

　　中日友好医院公布的监测数据显示，自2018年7月中日友好医院建立医疗质量(安全)不良事件报告制度及院内上报信息系统，截至2019年9月4日，系统报告不良事件共计1054件，较往年明显增长。

　　据了解，2007年，中国医院协会将建立非处罚性不良事件报告体系定为患者安全目标之一，卫生部2011年印发的《医疗质量安全事件报告暂行规定》(以下简称《暂行规定》)将医疗质量安全事件信息报告情况作为重要指标纳入医疗机构等级评审和医院评优的指标体系。

　　邓勇认为，医疗安全不良事件上报系统是及时了解医疗差错的重要渠道，是发现医疗风险的重要工具之一。建立和完善医疗不良事件报告系统，是实现医疗风险监管和医疗质量持续改进的基础和必然趋势。医疗不良事件报告系统既是医院进行全面质量管理、有效防范医疗风险的重要工具，也是卫生行政部门开展评审评价的重点内容。

　　“建立不良事件报告制度，能增强相关人员医疗安全不良事件的主动报告意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈，通过对医疗技术安全性的评估，准确把握医疗风险的发生与分布状况，查找存在的医疗安全风险，进而制定出科学的医疗风险防控对策，形成完善的医疗风险监测防控机制，指导医疗机构进行正确的医疗行为，并从医院管理体系、运行机制与规章制度上持续进行有针对性的改进。”邓勇说。

　　王岳告诉《法制日报》记者，我国医疗安全不良事件报告制度存在已久，但是还存在医生报告的积极性不高、报告质量不高等问题。医疗安全不良事件报告制度最大的意义在于，能不断改进医疗质量，特别是要树立一种以病人为中心、以安全为中心的医院文化。对于医疗安全不良事件的报告，一定要坚持不惩罚原则，鼓励医务人员主动上报不良事件。目前医疗机构鼓励上报医疗安全不良事件的措施大多都是经济上的奖励，其实更有效的应该是荣誉层面的奖励措施。对于医护人员而言，用荣誉刺激更能激发他们的职业荣誉感和尊严感。

　　“医务人员不出错是不可能的，但在同样的地方，重复性出错是不可原谅的。如果发现了一些错误，不应该隐瞒，而是应该向行业内其他机构进行披露，并且从流程和制度方面加以改进，让这种错误不再发生。”王岳说。

　　邓勇认为，医务人员害怕惩罚和责备是影响其是否上报不良事件的重要因素。因此，对于医疗安全不良事件的发生，应坚持非惩罚性和主动报告的原则，鼓励医护人员主动上报。尽管保证报告内容对于公众保密是有必要的，但同时应考虑到公众的知情权，各级卫生行政部门可以定期发布本区域内发生的医疗安全不良事件摘要，但仅公布结果和事件发生后采取的相关措施，对具体的个人信息要进行保护。同时，卫生行政部门和医疗机构应该建立非惩罚性的上报环境，这是建立医疗安全不良事件报告制度的核心。

　　“但值得注意的是，所谓的‘非惩罚性’并非指对所有上报医疗安全不良事件的医疗机构和医务人员都不进行惩罚，而是对于及时上报自己或他人发生的、未对患者造成严重伤害的医疗安全不良事件或安全隐患等不予处罚或给予相应奖励。”邓勇说。

　　邓勇认为，目前大多数医疗机构仍普遍存在着惩罚文化，与之对应的是，患者安全文化氛围欠缺。国家可以委托学术团体、行业协会等组织，开展类似于“患者安全教育”等主体的相关培训活动，促进医疗机构思想观念的转变。同时，在医疗机构内部，应强化相关领导在医疗质量和安全方面的重要作用和责任，努力营造安全氛围，建立公正解决医疗错误的文化和机制，将惩罚措施变为激励约束策略，通过各种措施提高医务人员上报医疗安全不良事件的积极性。